โรงพยาบาลใหญ่ไม่ได้ดีกว่าเสมอไป เมื่อการรวมศูนย์อาจเพิ่มความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพ

การรวมบริการทางการแพทย์ไว้ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ อาจช่วยเพิ่มความพร้อมด้านบุคลากรและเทคโนโลยีเฉพาะทาง แต่หากต้องแลกกับการเดินทางที่ไกลขึ้นและบริการใกล้บ้านที่หายไป ระบบสาธารณสุขก็ต้องชั่งน้ำหนักระหว่างประสิทธิภาพในการรักษากับความสามารถในการเข้าถึงบริการของประชาชนอย่างรอบด้าน

การรวมหน่วยบริการทางการแพทย์ไว้ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่เป็นแนวทางที่หลายระบบสาธารณสุขใช้เพื่อจัดสรรบุคลากร เทคโนโลยี และทรัพยากรที่มีจำกัด โดยเฉพาะบริการเฉพาะทางที่ต้องอาศัยทีมแพทย์และเครื่องมือพร้อมรองรับภาวะซับซ้อน

อย่างไรก็ตาม การเพิ่มประสิทธิภาพในระดับองค์กรไม่ได้หมายความว่าจะทำให้ประชาชนทุกพื้นที่เข้าถึงบริการได้ดีขึ้นเสมอไป โดยเฉพาะเมื่อการปรับโครงสร้างนำไปสู่การปิดแผนกสำคัญในโรงพยาบาลขนาดเล็ก

ประเด็นนี้ถูกหยิบยกขึ้นมาในบทความแสดงความคิดเห็นของ Dr Paul Godwin ภายใต้หัวข้อ Bigger does not always mean better in hospital care ผู้เขียนตั้งคำถามต่อแนวทางปิดหน่วยสูติกรรมในโรงพยาบาลขนาดเล็กของอังกฤษ เพื่อแก้ปัญหาการขาดแคลนบุคลากรในระบบบริการสุขภาพแห่งชาติ หรือ NHS

มองว่า การปิดหน่วยบริการขนาดเล็กอาจไม่ได้ทำให้คุณภาพการรักษาดีขึ้นโดยอัตโนมัติ หากปัญหาสำคัญอย่างการกระจายบุคลากรยังไม่ได้รับการแก้ไข อีกทั้งยังอาจทำให้ประชาชนต้องเดินทางไกลขึ้น และกระทบต่อบริการอื่นที่เชื่อมโยงกันภายในโรงพยาบาล เช่น กุมารเวชกรรมและห้องฉุกเฉิน

ประเด็นสำคัญจึงไม่ใช่การเลือกระหว่างโรงพยาบาลขนาดใหญ่กับขนาดเล็ก แต่เป็นการออกแบบระบบบริการให้ประชาชนได้รับการรักษาที่มีคุณภาพ โดยไม่สร้างอุปสรรคในการเข้าถึงมากเกินจำเป็น

3 ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นเมื่อบริการสุขภาพกระจุกตัว

1. ระยะทางกลายเป็นอุปสรรคในการรักษา

เมื่อหน่วยบริการใกล้บ้านถูกปิดหรือยุบรวม ผู้ป่วยอาจต้องเดินทางไปยังโรงพยาบาลที่อยู่ไกลกว่าเดิม ภาระดังกล่าวไม่ได้มีเพียงค่าเดินทาง แต่ยังรวมถึงเวลา ค่าเสียโอกาสในการทำงาน และความจำเป็นในการมีผู้ดูแลร่วมเดินทาง

สำหรับผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับบริการต่อเนื่อง ผู้สูงอายุ ผู้มีรายได้น้อย และประชาชนในพื้นที่ห่างไกล ระยะทางที่เพิ่มขึ้นอาจทำให้การไปโรงพยาบาลเป็นเรื่องยากขึ้นในทางปฏิบัติ

งานวิจัยเกี่ยวกับการปิดหน่วยสูติกรรมในสหรัฐฯ ซึ่งเผยแพร่ในปี 2569 พบว่า การสูญเสียบริการสูติกรรมในพื้นที่สัมพันธ์กับเวลาเดินทางไปยังโรงพยาบาลที่มีบริการดังกล่าวเพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ยประมาณ 13.8 นาที และเพิ่มขึ้นประมาณ 16.9 นาทีในพื้นที่ชนบท

แม้ผลการศึกษานี้จะมาจากบริบทของสหรัฐฯ และไม่สามารถนำมาใช้แทนสถานการณ์ของไทยได้โดยตรง แต่ก็แสดงให้เห็นว่า การปรับโครงสร้างสถานพยาบาลอาจเปลี่ยนภาระการเข้าถึงบริการของประชาชนอย่างเป็นรูปธรรม

2. การขาดแคลนบุคลากรอาจไม่ได้รับการแก้ไขที่ต้นเหตุ

หนึ่งในเหตุผลที่ใช้สนับสนุนการรวมบริการไว้ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ คือการทำให้บุคลากรและทรัพยากรอยู่ในจุดที่สามารถให้บริการได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น

แต่หากโรงพยาบาลขนาดใหญ่สามารถดึงดูดบุคลากรได้มากกว่า ขณะที่โรงพยาบาลขนาดเล็กยังขาดแรงจูงใจในการทำงานและโอกาสพัฒนาวิชาชีพ การรวมศูนย์ก็อาจยิ่งทำให้การกระจายบุคลากรไม่สมดุล

ข้อเสนอของ Dr Paul Godwin คือการให้ความสำคัญกับการจัดสรรแพทย์อาวุโสและการสนับสนุนหน่วยบริการขนาดเล็ก เพื่อให้สามารถตอบสนองความต้องการของประชาชนในพื้นที่ได้ แทนที่จะมุ่งแก้ปัญหาด้วยการปิดบริการเพียงอย่างเดียว

ในเชิงนโยบาย ประเด็นนี้ชี้ให้เห็นว่าการบริหารกำลังคนด้านสุขภาพต้องพิจารณาทั้งจำนวนบุคลากร ภาระงาน ความก้าวหน้าในอาชีพ สภาพแวดล้อมการทำงาน และระบบส่งต่อระหว่างสถานพยาบาล ไม่ใช่เพียงการนับจำนวนแพทย์หรือเตียงในแต่ละแห่ง

3. การปิดแผนกหนึ่งอาจกระทบบริการอื่นตามไปด้วย

โรงพยาบาลเป็นระบบบริการที่หลายสาขาทำงานเชื่อมโยงกัน การลดหรือปิดบริการเฉพาะทางบางประเภทจึงอาจส่งผลต่อความพร้อมของหน่วยงานอื่นด้วย

ในบทความของ The Guardian ผู้เขียนเตือนว่า การปิดแผนกสูติกรรมในโรงพยาบาลทั่วไปอาจส่งผลต่อการจัดบริการกุมารเวชกรรม และลดการสนับสนุนจากแพทย์เฉพาะทางต่อห้องฉุกเฉินในพื้นที่

อย่างไรก็ตาม ผลกระทบลักษณะนี้ขึ้นอยู่กับโครงสร้างของแต่ละโรงพยาบาล การจัดทีมแพทย์ และระบบส่งต่อที่มีอยู่ จึงจำเป็นต้องประเมินเป็นรายพื้นที่ ไม่ควรสรุปว่าการปิดแผนกหนึ่งจะทำให้บริการทั้งหมดด้อยลงเสมอไป

การรวมศูนย์มีข้อดี แต่ต้องไม่มองข้ามต้นทุนของประชาชน

การวิจารณ์การรวมศูนย์ไม่ได้หมายความว่าโรงพยาบาลขนาดใหญ่ไม่มีความจำเป็น เพราะบริการเฉพาะทางบางประเภทต้องอาศัยทีมสหสาขาวิชาชีพ เครื่องมือซับซ้อน และจำนวนผู้ป่วยที่เพียงพอสำหรับรักษาความเชี่ยวชาญของทีมแพทย์

งานวิจัยที่ศึกษาผลของการปิดหน่วยสูติกรรมในสวีเดน ระหว่างปี 2533–2547 ซึ่งตีพิมพ์ใน American Economic Journal: Economic Policy ปี 2567 พบผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน กล่าวคือ การรวมบริการสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของการบาดเจ็บทางสูติกรรมของมารดา แต่ลดภาวะเครียดของทารกในครรภ์และการบาดเจ็บของทารกแรกเกิดบางประเภท โดยผลลัพธ์ด้านทารกที่ดีขึ้นส่วนหนึ่งสัมพันธ์กับการย้ายการคลอดไปยังหน่วยบริการขนาดใหญ่ที่มีคุณภาพสูงกว่า ขณะที่ความแออัดของหน่วยบริการเป็นปัจจัยสำคัญต่อผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ของมารดา

หลักฐานนี้สะท้อนว่า การรวมศูนย์อาจเพิ่มคุณภาพการรักษาบางด้าน แต่ก็อาจสร้างความเสี่ยงอีกด้านหนึ่งได้เช่นกัน การตัดสินใจจึงต้องพิจารณาทั้งคุณภาพทางคลินิก ความพร้อมของบุคลากร ความแออัด และระยะทางที่ผู้ป่วยต้องเดินทาง

โจทย์ของผู้กำหนดนโยบายจึงไม่ใช่การรักษาหน่วยบริการทุกแห่งไว้โดยไม่มีเงื่อนไข หรือรวมบริการทั้งหมดไว้ในโรงพยาบาลใหญ่ แต่เป็นการกำหนดว่าแต่ละพื้นที่ควรมีบริการระดับใด และจะทำอย่างไรให้ประชาชนเข้าถึงการรักษาที่จำเป็นได้อย่างปลอดภัย

บทเรียนสำหรับไทย: ออกแบบระบบสุขภาพจากความต้องการของพื้นที่

สำหรับประเทศไทย ประเด็นการรวมศูนย์บริการทางการแพทย์สามารถนำมาต่อยอดเป็นคำถามเชิงนโยบายได้หลายข้อ โดยเฉพาะในพื้นที่ชนบท พื้นที่ห่างไกล และจังหวัดที่ประชาชนต้องเดินทางเข้ารับบริการเฉพาะทางนอกพื้นที่

1. ประเมินการเข้าถึงก่อนปรับโครงสร้าง

ก่อนลดหรือยุบหน่วยบริการ ควรประเมินเวลาเดินทางจริงของประชาชน ทั้งในภาวะปกติและภาวะฉุกเฉิน รวมถึงความพร้อมของรถพยาบาล ระบบส่งต่อ และบริการขนส่งสำหรับผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับการรักษาต่อเนื่อง

การประเมินควรแยกตามกลุ่มประชากรและสภาพภูมิศาสตร์ เพราะระยะทางเท่ากันอาจสร้างอุปสรรคไม่เท่ากันในพื้นที่เมืองกับพื้นที่ชนบท

2. กระจายบุคลากรควบคู่กับการพัฒนาศูนย์เฉพาะทาง

ระบบสาธารณสุขอาจออกแบบให้โรงพยาบาลขนาดเล็กทำหน้าที่ดูแลบริการพื้นฐานและบริการที่จำเป็นต่อชุมชน ขณะที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่รองรับการรักษาที่ซับซ้อนกว่า โดยต้องมีระบบส่งต่อและการประสานงานที่ชัดเจน

แนวทางนี้จำเป็นต้องลงทุนทั้งในบุคลากร เทคโนโลยีการแพทย์ทางไกล ระบบข้อมูล และการพัฒนาศักยภาพของทีมในพื้นที่ เพื่อไม่ให้โรงพยาบาลขนาดเล็กกลายเป็นเพียงจุดส่งต่อโดยไม่มีความสามารถในการดูแลผู้ป่วยเบื้องต้นอย่างเพียงพอ

3. วัดความสำเร็จจากผลลัพธ์ของประชาชน

การประเมินประสิทธิภาพของระบบสุขภาพไม่ควรดูเฉพาะต้นทุนต่อผู้ป่วย จำนวนเตียง หรืออัตราการใช้ทรัพยากร แต่ควรรวมตัวชี้วัดด้านการเข้าถึงบริการ ระยะเวลารอคอย ผลลัพธ์การรักษา ความต่อเนื่องของการดูแล และภาระค่าใช้จ่ายที่ประชาชนต้องแบกรับ

การเปิดเผยข้อมูลเหล่านี้อย่างสม่ำเสมอจะช่วยให้ภาครัฐและชุมชนสามารถประเมินได้ว่า การปรับโครงสร้างทำให้บริการดีขึ้นจริงหรือเพียงย้ายภาระจากระบบบริการไปสู่ผู้ป่วยและครอบครัว

ประสิทธิภาพของระบบสุขภาพ ต้องเริ่มจากประชาชน

การบริหารทรัพยากรสาธารณสุขภายใต้งบประมาณและกำลังคนที่จำกัดเป็นเรื่องที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ แต่การลดต้นทุนขององค์กรไม่ควรถูกใช้เป็นตัวชี้วัดความสำเร็จเพียงด้านเดียว หากประชาชนต้องเดินทางไกลขึ้น เข้าถึงบริการยากขึ้น หรือเผชิญความเสี่ยงจากการส่งต่อที่ไม่พร้อม

ในอีกด้านหนึ่ง การรักษาหน่วยบริการทุกแห่งไว้โดยไม่ประเมินความพร้อมก็อาจไม่ใช่คำตอบ หากสถานพยาบาลไม่มีบุคลากรและอุปกรณ์ที่จำเป็นต่อการรักษาอย่างปลอดภัย

ระบบสาธารณสุขที่มีประสิทธิภาพจึงต้องสร้างสมดุลระหว่างคุณภาพทางการแพทย์กับการเข้าถึงบริการ โรงพยาบาลขนาดใหญ่ควรเป็นศูนย์กลางความเชี่ยวชาญ ขณะที่หน่วยบริการในพื้นที่ต้องมีศักยภาพเพียงพอในการดูแลประชาชนและเชื่อมต่อกับโรงพยาบาลระดับสูงได้อย่างทันท่วงที

ท้ายที่สุด ความสำเร็จของการจัดระบบบริการสุขภาพไม่ควรวัดจากขนาดของโรงพยาบาลหรือจำนวนหน่วยงานที่ถูกรวมเข้าด้วยกัน แต่ควรวัดจากคำถามที่ตรงไปตรงมาที่สุดว่า เมื่อประชาชนเจ็บป่วย พวกเขาสามารถเข้าถึงการรักษาที่เหมาะสม มีคุณภาพ และทันเวลาได้หรือไม่